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如何写好病历?

写病例要注意以下方面: 1. 要客观真实 首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。 最典型的情...

(一)入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。1...

门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。...

门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。...

2009-12-19 10am 发热门诊 咳嗽,头痛伴发热3天 患者3天前出现咳嗽无咳痰,头痛,自测体温38℃,服用退热药物后未见明显好转,无恶心、呕吐,无腹泻。 否认甲型H1N1密切接触史。 既往体健,无药物过敏史。 PE:T 38.2℃,咽充血,扁桃体无肿大,双...

1.患者,男,58岁; 主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。 诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血? 分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,...

以下是病程记录基本时间要求: 1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至...

头晕,咳嗽3天,无发热,咽痛等不适,咳痰较少,为白色痰. PE:T36.2度,咽部稍充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音, 余未见异常. 初步诊断:上呼吸道感染 R 血常规 胸透 阿奇霉素0.5qd 复方甘草片3片tid 维C银翘片2片tid 注意休息,多喝水.

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容; (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 入院诊断、收...

患者主诉:咳嗽、咳痰、高热、乏力2日 查体:神清、气稍促,心律95bpm,律齐,体温39.1 c, 血压110/70mmhg 心扉听诊:两肺呼吸音粗,未及明显啰音。 发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。 诊断:急性上呼吸道感染 rx: 1. 5% gns 500ml 青...

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